ホーム>バンクーバー大人の大学遊学「カナディアン・カルチャー遊学」2017年 お申し込みフォーム

カナディアン・カルチャー遊学

カナディアン・カルチャー遊学 2016 お申し込みフォーム

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※お申し込みフォームを送信後、申込金(3万円)が支払われた時点での予約確定となります。

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参加者

お名前(漢字)必須
お名前(フリガナ)必須
ご氏名(ローマ字) (※パスポート記載のローマ字)
性別 男性 女性
生年月日必須
年齢
ご職業
郵便番号必須
住所必須
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
電話番号必須 (※半角 例:012-3456-7890)
日中連絡のつく電話番号必須 (※半角 例:012-3456-7890)
携帯電話番号 (※半角 例:090-3456-7890)
メールアドレス必須
確認用メールアドレス必須

フライト情報(便名・時間など)

往路
復路

旅行中緊急連絡先

郵便番号 (※半角 例:012-3456)
住所
氏名
続柄
電話番号 (※半角 例:012-3456-7890)
メールアドレス (※半角)

以下についても、教えてください。

アレルギー必須 ある ない
あるを選択された方は、どんなアレルギーかお書きください。
体調について
(※例:冷え性、暑がりなど)
健康について伝えたい事
(※例:血圧の薬を服用、冷え性など)
運動頻度について
(※例:毎日1時間歩いているなど 尚、本ツアーは3時間歩くこともございます)
海外旅行・留学の経験必須 ある ない
あるを選択された方は、国名・期間・ツアーか個人旅行か、などをお書きください。

自己紹介(経歴やご趣味ご家族のこと何でも結構です)と、
今回の目的やバンクーバーで体験したい事を教えて下さい。

同意します